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2015年学生医保政策和操作
[ 作者: xsc    出自: 学生处   发表时间: 2015-06-17   点击: 1649 ]

一、文件依据:

1、怀化市人民政府关于印发《怀化市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施办法》的通知(怀政发[2013]3号)。

2、怀化市人力资源和社会保障局文件《怀化市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施细则》(怀人社发[2013]43号)

3、怀化市人力资源和社会保险局怀化市财政局关于转发《湖南省人力资源和社会保障厅湖南省财政厅转发人力资源社会保障部财政部关于做好2015年城镇居民基本医疗保险工作的通知》的通知(怀人社函[2015]52号)

、参保对象在校大、中专院校学生、中小学学生、幼儿园儿童。

三、参保方式以学校、幼儿园为单位统一组织参保。 

U盘报送到区勤工俭学管理站进行核对。

四、注意事项:

1、低保对象和“三无”人员需提供民政部门核发的《城市居民最低生活保障金领取证》(复印件); 二级以上残疾人员提供残联核发的《中华人民共和国残疾人证》(复印件)。

2、学生医保卡每年9月份填发一次。

五、缴费标准每人60元,区医保局凭银行现金解款单开具社会保险基金收据。

六、享受待遇自然年度累计最高报销金额为10万元

1、住院

等 级

医       院

起付线

基金支付

药品零差价的政府办基层医疗机构

迎丰社区卫生服务中心、坨院社区卫生服务中心、城北社区卫生服务中心、新街社区卫生服务中心、红星社区卫生服务中心

100元

90%

一级

红十字医院、区妇幼保健院、区人民医院

100元

85%

二级

市二、四、五医院、中医院、市妇幼保健院

600元

75%

三级

市一、三医院、535医院

900元

70%

2、参保人员住院前72小时内在定点医疗机构急诊留院观察的医疗费用,其日期与住院日期相连续的,可列入参保人员住院医疗费用,按政策规定报销。

3、参保人员28日内急诊再次到其他定点医疗机构住院的,由定点医疗机构提出申请,并陈述详细病情,报医疗生育保险经办机构审核后,其医疗费用按政策规定报销。
    4、学生及十六周岁以下未成年人发生无第三方责任人的意外伤害事故,直接导致死亡的,从基本医疗保险基金中一次性补偿10000元。

5、参保人员如发生无第三方责任人的意外伤害事故,其住院医疗费用最高支付限额为20000元,最高支付限额以内的费用按住院标准报销。

6、城镇居民特殊病种纳入范围及费用报销标准:

    (一)尿毒症需透析治疗:根据透析次数多少,依据病情分析(1次/周)、中(2-3次/周)、重(3次以上/周)由就诊医院申报治疗方案实时审核,最高限额费用控制在20000元/年、30000元/ 年、40000元/年。

(二)器官移植术后长期服用排异药:第一年最高限额控制在40000元/年,第二年以上30000元/年。

(三)恶性肿瘤病人的门诊放化疗:最高限额控制在30000元/年,非放化疗病人费用4000元/年。

(四)糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经病变等并发症两种以上者):最高限额控制在2500元/年。

(五)高血压三期(有心、脑、肾等并发症两种以上者):最高限额控制在2500元/年。

(六)脑中风丧失全部或部分自理能力:最高限额控制在3000元/年,一年以后无颅脑CT、MRI检查报告(有丧失全部生活自理能力的证据)2000元/年。

(七)肝硬化:最高限额控制在2500元/年。

(八)再生障碍性贫血:最高限额控制在5000元/年。

(九)类风湿关节炎(活动期):最高限额控制在2500元/年。

(十)精神分裂症:最高限额控制在2000元/年。

参保人员申请特殊门诊,应填写《特殊门诊申请表》,门诊及住院资料交医保经办机构参加特殊病种评审。特殊门诊病人必须按定点医疗机构拟定的治疗方案进行治疗,其费用支付范围仅限于本疾病及相关治疗,以处的医疗费用医保基金不予支付。

尿毒症需透析、器官移植术后抗排异药、恶性肿瘤病人的门诊放化疗最高限额以内的医保基金支付75%,个人自付25%,其他最高限额以内的医保基金支付60%,个人自付40%,超额部分医保基金不予支付。享受特殊门诊待遇的取消门诊统筹待遇。

7、参保人员因病情需要体内置换(放)材料时,须经医疗保险经办机构审批方可使用。各种体内置放材料,应纳入政府集中招标采购,参照城镇职工医疗保险有关政策规定执行。

六、建立居民基本医疗保险门诊统筹:

1、学生基本医疗保险门诊统筹定点门诊共有15家,分别是坨院社区卫生服务中心、迎丰社区卫生服务中心、锦溪桥社区卫生服务站、湖天社区卫生服务中心、红星社区卫生服务中心、三角坪社区卫生服务中心、新街社区卫生服务中心、城北社区卫生服务中心、城中茶园社区卫生服务中心、怀化市正德大药房、盈口乡李力诊所、怀仁宝家山服务站、怀仁太平桥服务站、怀仁河西服务站、怀仁舞水桥服务站。

2、定点的医疗服务中心(站)实行协议管理。学校原则上按照就近安排,区医保局收到学校的证明书后生效。

3已经办理特殊门诊确认的参保学生不再享受普通门诊医疗费用统筹待遇。

参保居民在选定的基层医疗卫生机构就诊时,门诊统筹起付标准为10元/次。在医保结算年度内,参保人员全年在首诊医院或首诊医院指定的社区卫生医疗机构多次门诊发生的在起付标准以上、600元以下的医疗费用,报销比例为 50%;超出部分,由参保人员个人负担。

(4)参保居民在定点基层医疗机构发生的下列门诊医疗费用纳入普通门诊统筹资金支付范围:(一)一般治疗费纳入医保基金支付范围的部分;(二)《国家基本医疗保险药品目录》甲类药品(包括基本药物,属于医保乙类目录范围的省增基本药物,按规定比例支付);(三)诊疗项目中的血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、血糖测定、尿糖测定、胸片、心电图、黑白B超、皮试、洗胃、清创缝合、导尿,以及基本医疗保险诊疗项目目录中零自付的中医诊疗项目;(四)居民子女被动物咬伤注射狂犬疫苗的医疗费用;(五)居民子女无他方责任人的意处事故发生的符合规定的门诊医疗费用。

(5)下列医疗费用不纳入普通门诊统筹资金支付范围:(一)未在选定的基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用;(二)享受特殊病种门诊补助期间,因该病种发生的普通门诊医疗费用;(三)已纳入城乡居民基本医疗保险住院统筹基金结算的门诊急诊抢救医疗费用;(四)应当从工伤保险基金中支付的;(五)应当由第三人负担的;(六)应当由公共卫生负担的。

6)、实行首诊定点结账制:学生凭学生医保卡到学校确定的定点医疗机构就医。节假日等在同城其他定点医疗机构就医的费用,家长先全额垫付,再由学校经办人或家长到该校的定点社区医疗服务机构按政策规定结算。中途转学的学生,一律回原学校定点医疗机构按政策规定结算。

7)、高校学生的门诊统筹按湘政办发[2009]57号文件精神委托学校管理,

(8)、大、中专学生到所在学校医务室,由医务室按规定为学生开展普通门诊治疗。中小学生及幼儿园按就近选择医疗服务中心(站),由医疗服务中心(站)按规定为学生开展普通门诊治疗。

七、报帐程序

1、住院费用报帐程序:参保学生如发生疾病可就近选择一家定点医院进行住院治疗,城区学校的学生凭学生参保卡、身份证(户口薄原件)到所选择医院医保办(科)办理入院登记手续,出院直接到医保窗口结算。节假日在乡镇(县)级医院住院带学校证明、学生参保卡、户口薄原件、代领人的身份证、疾病诊断书、住院发票、住院病历复印件、费用汇总清单到区医保局结算。

参保学生发生无他方责任的意外伤害住院需凭学校及相关证明、学生参保卡、身份证(户口薄原件)到所选择定点医院机构医保办(科)办理入院登记手续,出院直接到医保窗口结算。

2、区外报销:参保人员因病情需转诊转院的,按逐级转诊转院的原则办理手续,由定点医疗机构提出申请,由参保人员确定转诊医院,经医疗保险经办机构审批后,方可纳入基本医疗保险基金支付。参保人员在报销医疗费用时,其住院医疗费用个人先自负10%,余部分再按政策规定报销。未经批准擅自转本统筹区域以外医疗机构治疗的其费用基金不予支付。        

3、门诊费用报帐程序:参保学生发生无他方责任的意外伤害门诊费用,凭学校证明、学生参保卡、身份证(户口薄原件),代领人的身份证,疾病诊断书、门诊发票、处方直接到定点医疗机构医保窗口结算。

4、参保学生发生无他方责任的意外死亡报账程序:凭学校证明、学生参保卡、死亡证明、户口注销证明、父母的户口薄,父母双方到区医保局结算。

5、参加商业保险报帐方式:参加了商业保险的学生先报城镇居民基本医疗保险费用。 

八、参保人员下列情形就医所发生的医疗费用不列入基金支付范围。

(一)自杀、自残、斗殴、酗酒和吸毒;

(二)交通、医疗事故;

(三)工伤、职业病的医疗和康复支付范围的;

(四)整形、整容;

(五)出国或赴港、澳、台地区医疗的;

(六)未经批准在非城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医的;

(七)超出城镇居民医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准的;

(八)其他违法行为导致病、伤、残的。

九、城镇居民医保政策咨询电话

1、区医疗保险管理局城镇居民医保股:2275577

2、区医疗保险管理局城镇居民报帐股:2270128

3、怀化市鹤城区勤工俭学管理站:2269256

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